จากอดีตถึงปัจจุบัน การผ่าตัดกระดูกสันหลังนับว่ามีการพัฒนาอย่างต่อเนื่อง โดยมีการพัฒนาทั้งเทคนิคการผ่าตัด อุปกรณ์ช่วยในการผ่าตัด และรวมถึงการพัฒนาแนวคิดในการรักษาใหม่ๆ
บทความนี้จะขอสรุปวิธีการผ่าตัดกระดูกสันหลังแบบใหม่ ที่เริ่มใช้แล้วในปัจจุบันและกำลังจะถูกนำมาใช้ในอนาคต
แนวคิดดั้งเดิมในการผ่าตัดกระดูกสันหลัง(Conventional Concept in spine Surgery)
1 เมื่อเกิดภาวะหมอนรองกระดูกสันหลังเคลื่อน (Disc herniation ) ,กระดูกงอก (bone spur) หรือ Ligamentum flavum กดทับไขสันหลังหรือเส้นประสาท(Compression) การแก้ไข คือผ่าตัด เพื่อลดการกดทับไขสันหลังหรือเส้นประสาท (Decompression)
2 เมื่อกระดูกสันหลัง, หมอนรองกระดูกสันหลัง หรือ ข้อต่อ มีการเสื่อมตัวมากขึ้น เวลาที่ผู้ป่วยเคลื่อนไหว, ลงน้ำหนัก หรือใช้งาน ข้อกระดูกสันหลังที่เสื่อมจะก่อให้เกิดอาการปวด(Painful motion) การแก้ไข คือ ผ่าตัดเชื่อมข้อกระดูกสันหลังที่เสื่อม ทำให้หยุดการเคลื่อนไหว และอาการปวดลดลง (painless but no motion) แม้ขณะที่ผู้ป่วยเคลื่อนไหว หรือลงน้ำหนัก
การผ่าตัดกระดูกสันหลังแนวใหม่ แบ่งได้ 3 แนวคิด
1 รักษาตามแนวคิดดั้งเดิม (Conventional Concept) แต่พัฒนาเทคนิค หรือเครื่องมือให้บาดแผลเล็กลง หรือบาดเจ็บกล้ามเนื้อเส้นเอ็นขณะผ่าตัดน้อยลง
1.1 Conventional approach (ผ่าตัดทางเดิม แต่ลดขนาดแผล)
1.1.1 Minimal invasive discectomy
1.1.2 Minimal invasive foraminotomy
1.1.3 Minimal invasive Fusion
1.2 New approach (ผ่าตัดเข้าทางใหม่)
1.2.1 Extreme lateral interbody fusion (XLIF)
1.2.2 Axial Lumbar interbody fusion (AxiaLIF)
2 รักษาตามแนวคิดใหม่ (New Concept)
เป็นการรักษาโดยพัฒนาแนวคิดขึ้นใหม่ จากความรู้ทางสรีระวิทยาและพยาธิสภาพของโรคกระดูกสันหลัง ที่มากขึ้นในปัจจุบัน
2.1 Painful motion Painless motion
2.1.1 Total disc replacement (TDR)
2.2 Decrease intradiscal pressure
2.2.1 Laser discectomy
2.2.2 Neucleoplasty
2.3 Decrease load bearing pattern of motion segment
(And keep spinal motion segment)
2.3.1 Dynamic stabilization devices
2.3.2 Inter – spinal distraction devices
3 Assisting devices
3.1 Spinal Navigation Systems
3.2 Neuromornitoring devices
Minimal invasive discectomy
Minimal invasive fusion
หลักการของ Minimal invasive Surgery
1. ลดการบาดเจ็บของกล้ามเนื้อหลัง (Paraspinal soft tissue)
2. รบกวนหรือมีผลกระทบต่อโครงสร้างสรีระเดิมน้อยที่สุด (less anatomic disruption)
3. เป็นการผ่าตัดแก้ไขการกดทับเส้นประสาท หรือ การผ่าตัดเชื่อมข้อได้อย่างสมบูรณ์
(Adequate decompression and / or fusion)
4. ต้องได้ผลการรักษาที่ดี เทียบเท่าการผ่าตัดวิธีมาตรฐาน
(Achieve results comparablewith traditional opensurgical approach)
จากที่กล่าวมาทั้งหมด ขนาดของบาดแผลไม่ใช่สิ่งสำคัญที่สุด แต่หลักการของการผ่าตัด
Minimal invasive Surgery มีความสำคัญมากกว่า
ปัจจุบันการผ่าตัดภาวะหมอนรองกระดูกสันหลังเคลื่อนทับเส้นประสาท มีการพัฒนาเทคนิคการผ่าตัดให้มีขนาดแผลเล็กลง และการบาดเจ็บกล้ามเนื้อหลังลดน้อยลง โดยพัฒนาอุปกรณ์ช่วยผ่าตัด เช่น
1. Expandable tubular dilator
เป็นการผ่าตัดโดยการใช้Tube สอดเข้าไปบริเวณบั้นเอว เหนือตำแหน่งที่หมอนรองกระดูกสันหลังเคลื่อน(รูปที่ 1,2) อาจใช้กล้อง (Endoscope or Microscope)พื่อให้มองเห็นรอยโรคชัดเจนมากขึ้น การผ่าตัดจะสอดเครื่องมือผ่านTube ขนาดแผลผ่าตัดประมาณ 2-3 เซนติเมตร
รูปที่ 1 : แสดงวิธีการสอดTube
รูปที่ 2 :ตำแหน่งหลังจากสอดTube
2. Endoscopic discectomy
เป็นการผ่าตัดโดยการส่องกล้องเข้าบริเวณด้านข้างลำตัว หรือด้านหลัง(Transforaminal approach or tranalaminar approach)(รูปที่ 3,4) และเป็นการผ่าตัดโดยสอดเครื่องมือผ่านท่อที่ติดกับกล้อง ขนาดแผลผ่าตัดประมาณ 1-2 เซนติเมตร
รูปที่ 3 : Transforaminal approach
รูปที่ 4 : Tranalaminar approach
Extreme lateral interbody fusion (XLIF)
Axial Lumbar interbody fusion (AxiaLIF)
การผ่าตัดเพื่อเชื่อมข้อกระดูกสันหลังวิธีดั้งเดิม (conventional technique) มีหลายวิธี
ได้แก่ การเชื่อมข้อโดยการผ่าตัดเข้าทางด้านหน้า หรือด้านหลัง ( Anterior lumbar interbody fusion or posterior lumbar interbody fusion)
XLIF เป็นการผ่าตัดเพื่อเชื่อมข้อกระดูกสันหลังวิธีใหม่ เป็นอีกทางเลือกหนึ่ง ข้อดี คือเป็นการผ่าตัด Minimal invasive approach ผ่าตัดเข้าด้านข้างลำตัว ( lateral , retroperitoneal ,trans - psoas approach)(รูปที่5) จึงสามารถหลีกเลี่ยงผลแทรกซ้อน ที่สามารถเกิดขึ้นได้จากการผ่าตัดเชื่อมข้อกระดูกสันหลังทางด้านหน้าและด้านหลัง (ALIF : vascular injury , somatic neurologic injury, DVT and Sexual dysfunction, PLIF : atrophy , chronic dysfunction of paraspinal musculature)
AxiaLIF เป็นการผ่าตัดเพื่อเชื่อมข้อกระดูกสันหลัง ระหว่าง 5th Lumbar และ first Sacrum เป็นการผ่าตัดMinimal invasive approach ผ่าตัดโดยวิธีเจาะผ่านด้านหน้ากระดูกSacrum (Percutaneous , presacral approach to the anterior lumbar spine)(รูปที่6)
รูปที่5: XLIF
รูปที่6 : AxiaLIF
Laser discectomy and Neucleoplasty.
การผ่าตัด หมอนรองกระดูกสันหลังเคลื่อนทับเส้นประสาท แนวคิดดั้งเดิม ( Conventional Concept )มุ่งเน้นการผ่าตัด เพื่อนำ หมอนรองกระดูกส่วนที่กดทับเส้นประสาทออก แต่จากการศึกษาของ Daniel S.J. choy พบว่า องค์ประกอบของ nucleus pulposus ส่วนใหญ่เป็นน้ำ และการเปลี่ยนแปลงปริมาตรน้ำ 1ml ทำให้ความดันในหมอนรองกระดูกลดลง 2340mmHg จึงเป็นที่มาของการพัฒนาเทคนิค Percutaneous laser disc decompression and Neucleoplasty
วิธีการผ่าตัด(รูปที่ 7) ทำโดยการสอดสายลวดเข้าบริเวณข้างลำตัว จุดมุ่งหมายเพื่อให้ปลายลวดเข้าไปอยู่ในบริเวณกลางหมอนรองกระดูกสันหลัง (Nucleus pulposus )ข้อที่มีการเคลื่อน แล้วส่งผ่านพลังงาน laser หรือ Radiofrequency เพื่อให้น้ำและเนื้อของหมอนรองกระดูกเกิดการระเหิด(Vaporization) และลดความดันที่กดทับเส้นประสาทลดลง
รูปที่ 7: Percutaneous laser disc decompression and Neucleoplasty
จากการศึกษา พบว่า ทั้ง 2 วิธีให้ผลการรักษาที่ดี อยู่ที่ประมาณ 75 % (Success rate)เนื่องจากทั้ง 2วิธี นี้ไม่ได้ผ่าตัดเพื่อเอาหมอนรองกระดูกที่ทับเส้นออกโดยตรง แต่ใช้วิธีลดความดันในหมอนรองกระดูกแทน
Total disc replacement (TDR)
การผ่าตัดเชื่อมข้อกระดูกสันหลัง ( Conventional fusion) พบว่าให้ผลการรักษาที่ดีแต่ก็พบว่ามีปัญหาหลายๆอย่าง ได้แก่
1.การเสื่อมของหมอนรองกระดูกสันหลังข้อถัดไป (Adjacent segment degeneration)(รูปที่12)
2.หลังผ่าตัดกระดูกไม่เกิดการเชื่อมติดกัน (Pseudathrosis)
3.การทรุดตัวของกระดูกที่เชื่อม (Bone graft collapse and kyphotic)
4.ตึง เมื่อยหลัง (Fusion disease)
จึงมีการพัฒนาข้อหมอนรองกระดูกเทียม ( Total disc replacement) ทำจากโลหะ (Cobalt chrome or titanium) สามารถเคลื่อนไหวได้ใกล้เคียงข้อหมอนรองกระดูกปกติ ปัจจุบันแบ่งออกเป็น 2 ชนิด
1.Lumbar disc replacement(รูปที่ 10)
ใช้รักษาผู้ป่วยที่มีปัญหาปวดหลังที่เกิดจากหมอนรองกระดูกเสื่อม (Degenerative disc disease) 1-2 ระดับ(รูปที่8) โดยไม่มีการกดทับเส้นประสาท,ไม่มีภาวะกระดูกสันหลังเคลื่อน (Spondylolisthesis) ไม่มีข้อต่อกระดูกสันหลังเสื่อม (facet arthrosis), และไม่มีภาวะโรคกระดูกพรุน(Osteoporosis) ได้ผลการรักษาดีอยู่ที่ประมาณ 80-85%(success rate)
2.Cervical disc replacement (รูปที่ 11)
ใช้รักษาผู้ป่วยที่มีปัญหา ปวดต้นคอ หรือปวดร้าวลงแขน เนื่องจากการ เสื่อมของกระดูกและหมอนรองกระดูก กดทับไขสันหลัง ( spinal cord )หรือเส้นประสาท (Nerve root) รวมถึงภาวะ Myelopathy (รูปที่9)ไม่ควรใช้ในผู้ป่วยที่มีภาวะกระดูกพรุน (Osteoporosis) หรือเคยมีประวัติการบาดเจ็บของเส้นเอ็น หรือ ข้อต่อกระดูกสันหลังมาก่อน (Ligaments or facet injury and instability) ได้ผลการรักษาดีอยู่ที่ประมาณ 80-85% (success rate)
รูปที่8: Treatment algorithm for Lumbar TDR
รูปที่ 9: Treatment algorithm for Cervical TDR
รูปที่ 10 : ภาพแสดงเปรียบเทียบการผ่าตัดเชื่อมข้อกระดูกสันหลังส่วนเอว(ซ้าย) และผ่าตัดเปลี่ยนข้อหมอนรองกระดูกเทียม (ขวา)
รูปที่ 11 : ภาพแสดงเปรียบเทียบการผ่าตัดเชื่อมข้อกระดูกสันหลังส่วนคอ(ซ้าย) และผ่าตัดเปลี่ยนข้อหมอนรองกระดูกเทียม (ขวา)
รูปที่ 12 : ภาพแสดงภาวะหมอนรองกระดูกสันหลังข้อถัดไปเสื่อมจากการผ่าตัดเชื่อมข้อ(ซ้าย) และ ภาพถ่ายรังสีหลังผ่าตัดเปลี่ยนข้อหมอนรองกระดูกเทียม(ขวา)
สรุปว่า ข้อหมอนรองกระดูกเทียม (Total disc replacement) มีข้อดีดังนี้
1.ผลการรักษาเทียบเท่าการผ่าตัดเชื่อมข้อกระดูกสันหลัง
( At least equivalent to clinical outcome with fusion)
2.ลดโอกาสเกิดหมอนรองกระดูกเสื่อมในข้ออื่นๆที่ติดกัน
( Maintains adjacent level intradiscal pressure)
3.ไม่เสียการเคลื่อนไหวของกระดูกสันหลัง(Preserve motion segment)
4.ไม่มีผลแทรกซ้อนจากการใช้กระดูกซึ่งนำมาเชื่อมข้อ (No Bone graft fusion complication)
Dynamic stabilization devices
Inter – spinous distraction devices
Dynamic stabilization devices หมายถึง อุปกรณ์ เครื่องมือ ที่ช่วยปรับเปลี่ยน, ควบคุม การเคลื่อนไหว หรือการรับน้ำหนัก (movement and load transmission)ของกระดูกสันหลังที่ผิดปกติให้ดีขึ้น โดยไม่มีการเชื่อมข้อต่อกระดูกสันหลัง(Physiological mobile)
แบ่งออกได้ 4 กลุ่ม ได้แก่
1. Inter – spinous distraction devices
- Minns silicone distraction devices
- Wallis system
- X-stop
- DIAM
2. Inter – spinous ligament devices
- Elastic Ligament (Bronsard’s ligament across the spinous process
-Loop System
3.Ligaments across pedicle screws
- Graf Ligament
- Dynesis devices
4.Semirigid metallic devices across the pedicle screws
- DSS System
- Scient’x dynamic
รูปที่ 13 : Wallis system
รูปที่ 14 : DIAM
รูปที่ 15 : X-Stop
Inter – spinous distraction devices
เป็นอุปกรณ์ที่ใส่ระหว่าง Spinous process ของกระดูกสันหลัง เพื่อเพิ่มระยะระหว่างSpinous process เพิ่มความสูงของหมอนรองกระดูกสันหลัง สามารถลดความดันในหมอนรองกระดูก(Decrease disc pressures) ลดแรงบนข้อต่อกระดูกสันหลัง (Decrease load on facet joint)
และเพิ่ม พื้นที่ช่องว่างในโพรงไขสันหลังและเส้นประสาท (Increase Spinal canal and foraminal canal)(รูปที่16) ทำให้ลดการกดทับเส้นประสาทและไขสันหลัง
รูปที่ 16 : A,C before and B,D after inserted Inter – spinous distraction devices
ข้อบ่งชี้ (Indication)
- อายุมากกว่า 50 ปี ขึ้นไป
- มีอาการ Neurogenic claudication และเข้าได้กับพยาธิสภาพจากภาพถ่ายรังสี
- มีอาการปวด ขา, สะโพก และอาการดีขึ้นเมื่อก้มตัว (Spine flexion)
- รักษาด้วยวิธีการไม่ผ่าตัด(Conservative treatment)อย่างน้อย 6 เดือนอาการไม่ดีขึ้น
(Indication from FDA approved for the x –stop devices)
ไม่ควรใช้ในผู้ป่วยที่มีภาวะกระดุกพรุน (Osteoporosis), กระดูกเคลื่อนมากกว่า 25 %
(Spondylolisthesis gr 1 )หรือ มีภาวะ Ankylosis spine
สรุปว่า ปัจจุบันมีวิธีการผ่าตัดใหม่ๆ เพื่อช่วยเหลือผู้ป่วยมากมาย แต่วิธีผ่าตัดใหม่ๆ ก็ไม่ได้จะดีกว่าวิธีเดิมหรือวิธีมาตรฐานเสมอไป ทุกวิธีมีทั้งข้อดีข้อเสีย ก่อนที่จะเลือกวิธีการผ่าตัดใหม่ๆ จึงควรศึกษาอย่างรอบคอบ วางแผนและเลือกวิธีที่เหมาะสมที่สุดสำหรับผู้ป่วย ก็จะได้ผลการรักษาที่ดีที่สุด
